Оценочная шкала по Ванбербилту для родителей

Форма для заполнения родителями

Дата

Ф.И.О. ребенка

Возраст

Лекарства Да Нет

Ф.И.О. родителя

Телефон:

№№ Симптомы

При оценивании симптомов необходимо основываться на поведении ребенка за последние 6 месяцев и учитывать возрастные особенности

Никогда Иногда Часто Очень часто Ваш выбор
1 Не уделяет внимание на детали или допускает невнимательные ошибки, например, при выполнении домашних заданий. 0 1 2 3
2 Затрудняется удерживать внимание на том, что нужно сделать 0 1 2 3
3 Кажется, не слушает, при прямом обращении 0 1 2 3
4 Не выполняет заданные указания и не завершает деятельность (не из-за отказа или непонимания) 0 1 2 3
5 Имеет трудности с организацией исполнения задач и

деятельности

0 1 2 3
6 Избегает, не любит и не хочет начинать задачи, которые требуют длительных умственных усилий 0 1 2 3
7 Теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или действий (игрушки, задания, карандаши или книги) 0 1 2 3
8 Легко отвлекается на шум или другие раздражители 0 1 2 3
9 Забывчив в повседневной деятельности 0 1 2 3
10 Суетливые движения рук или ног, ерзание при сидении 0 1 2 3
11 Не может усидеть на месте, когда это требуется (например: при исполнении задания) 0 1 2 3
12 Бегает вокруг или карабкается, когда требуется сидеть 0 1 2 3
13 Затрудняется играть в спокойные игры 0 1 2 3
14 Все время в движении, часто действует как бы «движимый мотором» 0 1 2 3
15 Слишком много говорит 0 1 2 3
16 Выкрикивает ответы до того, как вопросы завершены 0 1 2 3
17 Затрудняется  ждать своей очереди 0 1 2 3
18 Прерывает или вмешивается в разговоры и / или действия других людей 0 1 2 3

Деятельность, активность

Академическая неуспеваемость отлично Выше среднего Средне С проблемами Проблематично Ваш выбор
36 Общая школьная успеваемость 1 2 3 4 5
37 Чтение 1 2 3 4 5
38 Письмо 1 2 3 4 5
39 Математика 1 2 3 4 5
40 Взаимоотношения с родителями 1 2 3 4 5
41 Взаимоотношения с родными братьями и сестрами 1 2 3 4 5
42 Взаимоотношения со сверстниками 1 2 3 4 5
43 Участие в организованных мероприятиях (например, командных) 1 2 3 4 5

 

Побочные эффекты:

Испытывал ли Ваш ребенок какой-либо из нижеследующих побочных эффектов или проблем за последнюю неделю

Сохраняется ли данная проблема в настоящее время?
Головная боль Нет Незначительно Умеренно Выраженно
Боль желудка
Изменение аппетита – объясните в примечании
Проблемы со сном
Раздражительность утром, днем, вечером — объясните в примечании
Социальная изоляция – уменьшение взаимодействия с другими
Крайняя грусть или необычная
Вялое, усталое, апатичное поведение
Тремор
Повторяющиеся движения, тики, подергивания, судороги, мигание — объясните в примечании
Ободранная кожа или пальцы, грызение ногтей, жевание губ или щек — объясните в примечании
Видит или слышит вещи, которых не

 

Только для использования специалистами:

  • Общее количество балов по вопросам с 1-го по 18-ый
  • Средний бал по активности/деятельности по вопросам с 19-го по 26-ой

 

error: Копирование без разрешения автора запрещено.