«____» _________________20__ г. г. Москва
Ф.И.О. ребенка
Ф.И.О. родителя
Возраст ребенка
Число, месяц, год рождения ребенка
Состав семьи: полная, неполная.
Социальная среда: дома, д/с, школа
Источник
Жалобы родителей:
Цель обращения:
ДАННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕБЕНКОМ В ХОДЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Эмоционально-волевая сфера:
- эмоциональные реакции дифференцированы, неадекватны, адекватны; активе, пассивен.
- Познавательный интерес: отсутствует, снижен, присутствует.
- Манипуляторная функция верхних конечностей: сохранна, ограничения легкие, средней степени, выраженные.
Внимание:
- Концентрация: достаточная, низкая.
- Переключаемость: сохранна, затруднена.
Игровая деятельность:
- интерес к игрушкам проявляет, не проявляет, участие в совместной со взрослым в игре, умение организовать собственную игру, использование игрушек по назначению.
- Уровень игровой деятельности: игра манипуляторная, процессуальная, сюжетно-ролевая.
Обучаемость: отсутствует, низкая, снижена, соответствует норме.
Ведущая рука (N3-8): лева/правая/обе.
Синкинезия: да/нет/иногда
До настоящей беременности имело место лечение по поводу бесплодия (да/нет), замершая беременность (да/нет).
ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Течение беременности: возраст матери_____ возраст отца_____
12 недель беременности: токсикоз ранний (слабый, выраженный); анемия, кровотечение, ОРЗ, грипп, угроза выкидыша (срок)_______
Перенесённые инфекции:
Лечение (амбулаторное, стационар) по поводу (нормальное предлежание плаценты, низкая плацентация, частичное, полное)
- неделя беременности: токсикоз поздний, анемия, отеки, белок в моче, давление (высокое, низкое), быстрый набор веса.
Обострение хронических заболеваний
Психотравмирующие ситуации, психотические перегрузки в связи с
Перенесённые инфекции:
Лечение (амбулаторное, стационар) по поводу
36 неделя беременности: токсикоз, анемия, нефропатия (отеки, белок в моче), быстрый набор веса, повышенное/пониженное артериальное давление.
Обострение хронических заболеваний
Проявление острых заболеваний
Психотравмирующие ситуации, психологические перегрузки в связи с
Психологическое состояние: агрессия, плаксивость, постоянная усталость, раздражительность, другое
Ожидаемый пол ребенка: папой /мамой
РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА
Роды: срок______ (раньше, позже срока), самостоятельные, вызваны, оперативные Кесарево сечение плановое, вынужденное, экстренное по причине
Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, анестезия (местная, общая) др.
Ребенок родился: в головном, ягодичном, ножном прилежании.
Вес (N2500-4000) __________ рост (N50-52)___________
Оценка по шкале Апгар (N8/9)_______.
Ребенок закричал: сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация.
1-е кормление на_____сутки, взял грудь: активно, вяло, отказался.
Имели место: зеленые околоплодные воды, обвитие пуповины вокруг шеи/туловища (тугое, нет), короткая пуповина, другое
Диагноз при рождении: в/утробная гипоксия, в/утробная инфекция, ВУЗР (в/утробная задержка развития), асфиксия в родах, гипотрофия, малая морфофункциональная незрелость, крупный плод, другое.
Стационарное лечение: (заключение после стационара)
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА ДО 1 ГОДА
Особенности в развитии: двигательное беспокойство, гипер/гипотонус, вздрагивания, нарушения режима сна (путал день с ночью, пропускал сон), тремор ручек/подбородка, «тянул» головку назад, судороги при повышении температуры тела, закатывался при плаче, сильно краснел при плаче, отчетливо синел/бледнел носогубной треугольник, функциональная незрелость ЖКТ (срыгивания, кишечная колика, запоры), другое ____________________________________________________________________________________________
Моторные функции:
- сосательные и хватательные рефлексы с ____ мес. (Nрождение)
- голову держал и поворачивал с____мес. (N2)
- тянулся к игрушке с _____ мес. (N3)
- хватал игрушки с ___ мес. (N4)
- переворачивался со спины на бок с _____ мес. (N4)
- переворачивался со спины на живот с ____ мес. (N5)
- крутился со спины на живот и возвращение обратно с ____ мес. (N5)
- перекладывание игрушки с одной руки в другую с ____ мес. (N2)
- играл своими ножками лежа н спине с ____мес. (N7)
- держал двумя руками игрушку с ___мес. (N8)
- бросал игрушку, чтобы поднял взрослый с ___мес. (N9)
- самостоятельно садился с ____мес. (N7)
- поднимать игрушки не всей рукой «пинцетом» и строить пирамидку из 3 кубиков с ____ мес.(N11).
Особенности дебюта ходьбы:
- ползал на животе (да/нет) с ____мес.(N8)
- ползал на четвереньках (да/нет) с ____мес. (N10) много/мало, (вперед, боком, пятился назад)
- начал ходить самостоятельно с _____мес. (да/нет) (N11), часто падал.
- боялся самостоятельно ходить, ходил боком, «на мысочках», на пяточках, косолапил, часто оступался, сразу побежал, другое_______________.
Речевое развитие:
- Звук «а», «е» с ______мес. (N после рождения)
- Лепет с ______мес. (N2).
- Согласные «б», «п», «-м» с ______мес. (N4).
- Слоги «та», «агу» с ______мес. (N5).
- Трели «ба-ба», «ля-ля» с ______мес. (N6).
- Слоги «ба», «ма», «на» с ______мес. (N6).
- Слова «папа», «мамаа» с ______мес. (N 9)
- Слова «ав-ав», «ля-ля» с ______мес. (N11).
- Фразы с ______года.
Эмоции:
- Улыбка с ______мес. (N1), хороший фокус взгляда с ______мес. (N).
- Ответная улыбка на улыбку взрослого и радостный возглас с ______мес. (N3).
- Смех в общении с со взрослыми с ______мес. (N4).
- Проявление интереса к другим детям с ______мес. (N5).
- Интерес к незнакомым людям с ______мес. (N7).
- Копирование с ______мес.(N9),
Имело место: лого невроз с___ по___, энурез с___ по___, энкопрез с___ по___, страхи с___ по___, вегетативные расстройства с___ по___, обмороки с___ по___.
Переболел: ОРЗ____, ОРВИ___раз, Отит____раз, Дисбактериоз, запоры (часто/редко), другое
Какие лекарственные препараты ребенок принимал до года: