| ВОПРОСЫ | Если ДА, то какие | НЕТ |
| Чувствуете ли вы усталость? | ||
| Есть ли трудности и болезни с глазами? | ||
| Была недавняя операция на глаза или травма глаза, операции, заболевание? | ||
| Пользуетесь ли вы Линзами? | ||
| Существует угроза отслоения сетчатки (при повышенном внутриглазном давлении и глаукоме)? | ||
| Есть ли у вас диагноз Деменция, Айцгемера? | ||
| Есть ли у вас Острая сердечная недостаточность (предынфарктное состояние)? | ||
| Есть ли у вас острая недостаточность кровообращения мозга (предынсультное состояние)? | ||
| Есть ли у вас или был Гипертонический криз, скачок давления, крайне высокое артериальное давление? | ||
| Есть ли у вас Эпилепсия или эпи синдром? | ||
| Есть ли у вас Беременность? | ||
| Есть ли у вас сотрясение головного мозга менее полугода? | ||
| Есть ли у вас острая недостаточность кровообращения мозга (предынсультное состояние)? | ||
| Есть ли у вас нарушение повседневного функционирования (быт, депрессия или сильный стресс, удаленщики). | ||
| Есть ли у вас нестабильный образ жизни? | ||
| Есть ли у вас недостаточные ресурсы для преодоления трудностей? | ||
| Есть ли у вас отсутствие / минимум поддержки близких людей – ресурсы, переработка травмы? | ||
| Был ли опыт психотерапии? | ||
| Есть ли у вас хронические болезни – психосоматика, обострение. | ||
| Были ли у вас и ваших родственниках Парасуицидальные действия или самоубийства в семье? | ||
| Есть ли в роду предыдущие попытки самоубийства? | ||
| Вы состоите на учёте или сейчас ходите к психиатру? | ||
| У вас были ли недавние потери? | ||
| У вас есть тяжелая форма депрессия? | ||
| Вы употребляете ПАВ (алкоголь, наркотики)? | ||
| У вас есть БАР (биполярное аффективное расстройство)? | ||
| Есть ли у вас нарушение повседневного функционирования (быт, депрессия или сильный стресс, удаленная работа)? | ||
| У вас нестабильный образ жизни? | ||
| У вас есть недостаточные ресурсы для преодоления трудностей? | ||
| Вас поддерживают близкие люди? | ||
| У вас был опыт отказа от сотрудничества в предыдущем лечении? |