| № | Вопрос | Варианты ответов | Примечание |
| 1 | Когда ты в школе/саду, тебе чаще бывает… | ☐ Спокойно и интересно
☐ Иногда весело, иногда грустно |
Оценка общего эмоционального фона |
| 2 | Бывает ли, что ребята говорят тебе что-то неприятное (дразнят, смеются)? | ☐ Никогда
☐ Редко, быстро проходит ☐ Часто, и мне от этого грустно |
Важно не использовать слово «буллинг» |
| 3 | Когда тебе обидно, что ты обычно делаешь? | ☐ Иду к учителю/воспитателю ☐ Рассказываю маме/папе☐ Стараюсь не плакать и ничего не говорить ☐ Говорю: «Не надо так, мне неприятно»☐ Другое: _____ |
Помогает увидеть стратегии совладания |
| 4 | Если ты видишь, что кому-то из ребят грустно, потому что его дразнят, ты… | ☐ Подхожу и говорю что-то доброе
☐ Зову учителя ☐ Делаю вид, что не вижу ☐ Боюсь, что начнут дразнить и меня |
Показывает позицию ребёнка в группе |
| 5 | Кому ты точно можешь рассказать, если кто-то тебя обижает? | ☐ Маме/папе
☐ Учителю/воспитателю ☐ Другу ☐ Никому не рассказываю |
Важный маркер наличия опорного взрослого |
| 6 | Если в школе/саду кто-то тебя сильно обижает и тебе очень грустно или страшно, кому ты можешь сказать, чтобы тебе помогли? | ☐ Маме/папе
☐ Воспитателю/учителю ☐ Школьному психологу ☐ Никому, я стараюсь справиться сам ☐ Другое: _____ |
Фокус на доступных ресурсах помощи |
| 7 | Взрослые придумали правило: если кто-то обижает тебя много раз и становится всё хуже, обязательно скажи маме/папе или другому надёжному взрослому. Ты знаешь это правило? | ☐ Да, мне говорили
☐ Слышал, но не думал, что это про меня ☐ Не знал |
Проверка, обсуждалось ли правило безопасности |
Работаю с детьми и взрослыми