| № | Вопрос | Варианты ответов | Примечание |
| 1 | Как ты обычно чувствуешь себя в школе/классе? | ☐ Почти всегда спокойно и безопасно
☐ Чаще спокойно, но иногда бывает тревожно ☐ Часто тревожно, некомфортно ☐ Почти всегда страшно или неприятно |
Оценка чувства безопасности |
| 2 | Случалось ли, что кто-то в классе/школе тебя дразнил, обзывал, смеялся над тобой? | ☐ Никогда
☐ Было 1–2 раза, быстро закончилось ☐ Бывает время от времени ☐ Постоянно, почти каждый день |
Выявление эпизодов травли |
| 3 | Если такое случалось, как ты обычно реагировал? | ☐ Старался не обращать внимания ☐ Отвечал, спорил |
☐ Рассказывал учителю/родителям
☐ Ничего не делал, потому что
боялся, что станет хуже
☐ Другое: _____Показывает, какие стратегии использует подросток4Есть ли в классе человек, к которому можно спокойно подойти, если тебе плохо или страшно?
☐ Да, есть учитель/воспитатель/психолог
☐ Есть друг/подруга
☐ Нет, не к кому пойти
☐ Не знаю, к кому обратиться
Маркер наличия безопасной опоры5Есть правило безопасности: если тебя травят, и ситуация не становится лучше, важно рассказать надёжному взрослому (родитель, учитель, психолог). Как тебе кажется, насколько это реально сделать в твоей ситуации?☐ Легко, я знаю, к кому пойти
☐ Хочу рассказать, но боюсь, что станет хуже
☐ Думаю, никто не поможет
☐ Не хочу никому говоритьОценка барьеров для обращения за помощью