Фамилия Имя Отчество ребенка
Фамилия Имя Отчество родителя
Дата рождения
Возраст ребенка________лет_____
Адрес проживания
Контактный номер телефона
Электронная почта
Цель обращения: запрос-формулировка основного вопроса (проблемы), по которому Вы с ребёнком обратились
Продолжительность (симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка);
Постоянство (распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более сферах деятельности ребенка(;
Выраженность нарушений (существенные нарушения в обучении, социальных контактах, другой деятельности, несмотря на нормативный уровень интеллектуального развития);
Появление и развитие симптомов (в возрасте младше 7 лет, в каждом из видов обстановки (дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками, другие виды деятельности);
Исключаются другие психические расстройства (симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания).
Нарушенное внимание проявляется (преждевременным прерыванием заданий, сменой одной деятельности на другую, дефекты чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития).
Гиперактивность предполагает (чрезмерная нетерпеливость, повышенная двигательная активность, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия, чрезмерную болтливость и шумливость, активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития.
Сопутствующие клинические характеристики (расторможенность в социальных взаимоотношениях, безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность, импульсивное нарушение социальных правил).
Нарушения обучения и моторная неловкость (встречаются с высокой частотой у детей с повышенной двигательной активностью, но они не должны являться частью диагноза).
Инструкция:
Из перечисленных признаков гиперактивности и импульсивности хотя бы 6 должны сохраняться не менее 6 мес. Перечисленные признаки обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе и дома, в труде и играх), не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными расстройствами или психопатиями, вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.
| № | ВОПРОС | ДА | НЕТ | |
|
Невнимательность/отвлекаемость (dsm-iv) |
||||
| 1 | Ребенок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности. | |||
| 2 | Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр. | |||
| 3 | Легко отвлекается на посторонние стимулы. | |||
| 4 | Не может до конца закончить поставленную задачу | |||
| 5 | Слушает, но, кажется, что не слышит. | |||
| 6 | Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания. | |||
| 7 | Плохо организован. | |||
| 8 | Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки). | |||
| 9 | Забывчив | |||
|
Гиперактивность |
||||
| 10 | Не может играть тихо, спокойно. | |||
| 11 | Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах. Сидя на стуле, вертится. | |||
| 12 | Часто встает в классе во время уроков или других ситуациях, когда нужно оставаться на месте. | |||
| 13 | Не может спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. | |||
| 14 | Всегда нацелен на движение, моторный ребенок. | |||
| 15 | Болтлив. | |||
|
Импульсивность
|
||||
| 16 | На вопросы отвечает, не задумываясь, не дослушав вопрос до конца | |||
| 17 | Мешает другим, пристает к окружающим | |||
| 18 | С трудом дожидается своей очереди в игре | |||
| 19 | Часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях | |||