Дата
Ф.И.О. ребенка
Возраст
Лекарства Да Нет
Ф.И.О. родителя
Телефон:
| №№ | Симптомы
При оценивании симптомов необходимо основываться на поведении ребенка за последние 6 месяцев и учитывать возрастные особенности |
Никогда | Иногда | Часто | Очень часто | Ваш выбор |
| 1. | Не уделяет внимание на детали или допускает невнимательные ошибки, например, при выполнении домашних заданий. | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 2. | Затрудняется удерживать внимание на том, что нужно сделать | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 3. | Кажется, не слушает, при прямом обращении | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 4. | Не выполняет заданные указания и не завершает деятельность (не из-за отказа или непонимания) | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 5. | Имеет трудности с организацией исполнения задач и деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 6. | Избегает, не любит и не хочет начинать задачи, которые требуют длительных умственных усилий | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 7. | Теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или действий (игрушки, задания, карандаши или книги) | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 8. | Легко отвлекается на шум или другие раздражители | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 9. | Забывчив в повседневной деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 10. | Суетливые движения рук или ног, ерзание при сидении | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 11. | Не может усидеть на месте, когда это требуется (например: при исполнении задания) | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 12. | Бегает вокруг или карабкается, когда требуется сидеть | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 13. | Затрудняется играть в спокойные игры | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 14. | Все время в движении, часто действует как бы «движимый мотором» | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 15. | Слишком много говорит | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 16. | Выкрикивает ответы до того, как вопросы завершены | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 17. | Затрудняется ждать своей очереди | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 18. | Прерывает или вмешивается в разговоры и / или действия других людей | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 19. | Спорит со взрослыми | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 20. | Теряет самообладание | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 21. | Активно игнорирует или отказывается выполнять требования или правила взрослых | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 22. | Нарочно досаждает людям | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 23. | Обвиняет других в своих ошибках или неправильном поведении | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 24. | Чувствителен или легко раздражаем другими | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 25. | Недоволен и обидчив | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 26. | Злопамятен и желает расквитаться с «обидчиками» | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 27. | Задирает, угрожает или запугивает других | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 28. | Учиняет драки | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 29. | Лжет, чтобы выпутаться из проблемных ситуаций или избежать обязательств | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 30. | Прогуливает школу (пропускает школу) без разрешения | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 31. | Бессердечен к людям | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 32. | Крал ценные вещи | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 33. | Умышленно уничтожает чужую собственность | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 34. | Использовал оружие, которое может нанести серьезный вред (бита, нож, брус, пистолет) | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 35. | Жесток с животными | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 36. | Преднамеренно учинял поджоги с целью причинения ущерба | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 37. | Вломился в чужой дом, бизнес или машину | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 38. | Ночевал вне дома без разрешения | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 39. | Сбежал ночью из дома | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 40. | Принудил кого-то к сексуальной активности | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 41. | Напуган, тревожен или обеспокоен | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 42. | Боится пробовать новые вещи из-за страха ошибиться | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 43. | Ощущает себя бесполезным или плохим | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 44. | Обвиняет себя в проблемах, чувствует себя виноватым | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 45. | Чувствует себя одиноким, нежеланным или нелюбимым; жалуется, что «никто не любит его или ее» | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 46. | Грустный, несчастный или подавленный | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 47. | Застенчивый или легко смущаем | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Деятельность активность | отлично | Выше среднего | Средне | С проблемами | Проблематично | Ваш выбор | |
| Общая школьная успеваемость | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Чтение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Письмо | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Математика | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Взаимоотношения с родителями | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Взаимоотношения с родными братьями и сестрами | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Взаимоотношения со сверстниками | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Участие в организованных мероприятиях (например, командных) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Только для использования специалистами:
- Общее количество вопросов, оцененных в 2 или 3 бала с 1-го по 9-ые вопросы
- Общее количество вопросов, оцененных в 2 или 3 бала с 10-го по 18-ый вопросы
- Общее количество балов по вопросам с 1-го по 18-ый
- Общее количество вопросов, оцененных в 2 или 3 бала с 19-го по 26-ой вопросы
- Общее количество вопросов, оцененных в 2 или 3 бала с 27-го по 40-ой вопросы
- Общее количество вопросов, оцененных в 2 или 3 бала с 41-го по 47-ой вопросы
- Общее количество вопросов, оцененных в 4 или 5 бала с 48-го по 50-ый вопросы
- Средний бал по активности/деятельности