Ф.И.О. ребенка
Возраст
Ф.И.О., заполнявшего опросник
Контактный телефон
Инструкция:
Пожалуйста, оцените по каждому пункту наличие (с учетом частоты)/ отсутствие указанного поведения у ребенка на протяжении последних шести месяцев
№№ | Симптомы | никогда | иногда | часто | очень часто | |
1. | Не способен внимательно следить за деталями, делает нелепые ошибки в письменных заданиях | 0 | 1 | 2 | з | |
2. | Имеет трудности в выполнении заданий или игровой деятельности, которые требуют сосредоточенного внимания | 1 | 2 | 3 | ||
з. | Не слушает, когда к нем обращаются | 0 | 1 | 2 | ||
4. | Не заканчивает начатого | 1 | 2 | |||
5. | Не собран, не организован | о | 1 | 2 | ||
6. | Избегает, не любит или не хочет соглашаться выполнять заданий, которые требуют повышенного внимания и естественного напряжения | о | 1 | 2 | ||
7. | Путает расписание, теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или какой-либо деятельности (игрушки, книги, карандаши и т.п. | о | 1 | 2 | ||
8. | легко отвлекается на все, что происходит вокруг | 0 | 1 | 2 | ||
9 | Забывает выполнять каждодневные п о еды почистить зубы и т.п. | 0 | 1 | 2 | З | |
10. | Беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте | 0 | 1 | 2 | 3 | |
11. | Покидает свое место в классе или в другом месте, не может сидеть | 0 | 1 | 2 | ||
12. | Начинает бегать и карабкаться да-то, когда это не уместно | о | 1 | 2 | з | |
13. | Не может тихо играть, неадекватно шумен | о | 1 | 2 | ||
14. | Действует как «заведенный», как будто в нем приделан «моторчик» | 0 | 1 | 2 | ||
15. | Чрезмерно разговорчивый, без социальных ограничений | о | 1 | 2 | ||
16 | Выпаливает ответы до того, как завершены вопросы | 0 | 1 | 2 | ||
17. | Не способен стоять в очередях. дожидаться своей очереди | о | 1 | 2 | з | |
18. | Перебивает других или вмешивается в разговоры или занятия других | о | 1 | 2 | з | |
19 | Вступает в конфликты со взрослыми | о | 1 | 2 | 3 | |
20. | Теряет самоконтроль, склонен к эмоциональным «взрывам» | о | 1 | 2 | З | |
21. | Не слушается и отказывается подчиняться установленным правилам взрослых | о | 1 | 2 | 3 | |
22. | Поступает на перекор другим | 0 | 1 | 2 | ||
23. | Обвиняет других в своих ошибках и поведенческих проблемах | 0 | 1 | 2 | ||
24 | Стремится добиться своего, легко «выходит из себя» | 0 | 1 | 2 | З | |
25. | Злой и раздражительной | 0 | 1 | 2 | ||
26. | Не забывает обид, стремится отомстить | 0 | 1 | 2 | ||
27. | Обманывает | 1 | 2 | З | ||
28. | Поступает без разрешения | о | 1 | 2 | 3 | |
29 | Намеренно портит свои вещи и других | о | 1 | 2 | ||
30. | Робкий, боязливый, тревожный | 0 | 1 | 2 | З | |
31. | Боится пробовать делать что-то новое из-за страха, что не получится или сове шить ошибку | о | 1 | 2 | з | |
32.. | Недооценивает себя, не отделяет себя от других | 0 | 1 | 2 | 3 | |
33. | Обвиняет себя, чувствует себя виноватым | о | 1 | 2 | З | |
34. | Обвиняет себя ненужным, жалуется «никто не любит меня» | 0 | 1 | 2 | ||
35.. | Выглядит несчастным, несчастливым или обделённым | 0 | 1 | 2 | ||
36. | Не верный и слишком сомневающийся | 1 | 2 | |||
№№ | Успешность | очень хорошо | хорошо | средне | плохо | очень плохо |
Общая оценка успешности в жизни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Чтение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Письмо | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Математика | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Отношение к одногодкам | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Самоорганизация | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Выполнение указаний, поручений | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |