Ф.И.О. ребенка
Возраст
Ф.И.О., заполнявшего опросник
Контактный телефон
Инструкция:
Пожалуйста, оцените по каждому пункту наличие (с учетом частоты)/ отсутствие указанного поведения у ребенка на протяжении последних шести месяцев
| №№ | Симптомы | никогда | иногда | часто | очень часто |
| 1. | Не способен внимательно следить за деталями, делает нелепые ошибки в письменных заданиях | о | 1 | 2 | |
| 2. | Имеет трудности в выполнении заданий или игровой деятельности, которые требуют сосредоточенного внимания | 0 | 1 | 2 | |
| з. | Не слушается, когда с ним обнимаются | о | 1 | 2 | |
| 4. | Не заканчивает начатого | 0 | 1 | 2 | |
| 5. | Не собран, не организован | 0 | 1 | 2 | |
| 6. | Избегает, не любит или не хочет соглашаться выполнять заданий, которые требуют повышенного внимания и умственного напряжения | 1 | 2 | З | |
| 7. | Путает расписание, теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или какой-либо деятельности (игрушки, книги, карандаши и т.п. | о | 1 | 2 | 3 |
| 8. | Легко отвлекается на все, что происходит вокруг него | 0 | 1 | 2 | |
| 9 | Забывает выполнять каждодневные дела и почистить зубы и т.п. | 0 | 1 | 2 | |
| 10. | Беспокойно двигает руками или ногами, ерзает на месте | 0 | 1 | 2 | З |
| 11. | Покидает свое место в классе или в другом месте, не может сидеть | 0 | 1 | 2 | |
| 12. | Начинает бегать и карабкаться даже, когда это не уместно | о | 1 | 2 | |
| 13. | Не может тихо играть, неадекватно шумен | о | 1 | 2 | 3 |
| 14. | Действует как «заведенный», как будто к нем приделан «моторчик» | 1 | 2 | З | |
| 15. | Чрезмерно разговорчивый, без отчета социальных ограничений | 0 | 1 | 2 | з |
| 16 | Выпаливает ответы до того, как завершены вопросы | 0 | 1 | 2 | З |
| 17. | Не способен стоять в очередях, дожидаться своей очереди | 0 | 1 | 2 | |
| 18. | Перебивает других или вмешивается в разговоры или занятия других | 0 | 1 | 2 | |
| 19 | Вступает в конфликты со взрослыми | 0 | 1 | 2 | |
| 20. | Теряет самоконтроль, склонен к эмоциональным «взрывам» | о | 1 | 2 | |
| 21. | Не слушается и отказывается подчиняться установленным правилам взрослых | 0 | 1 | 2 | з |
| 22. | Поступает на перекор другим | 0 | 1 | 2 | |
| 23, | Обвиняет других в своих ошибках и поведенческих проблемах | 0 | 1 | 2 | |
| 24 | Стремится добиться своего, легко «выходит из себя» | 0 | 1 | 2 | |
| 25. | Злой и раздражительный | 0 | 1 | 2 | З |
| 26. | не забывает обид, стремится отомстить | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 27. | Робкий, боязливый, важный | о | 1 | 2 | З |
| 28. | Боится пробовать делать что-то новое из-за страха, что не получится или сове шить ошибку | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 29. | Недооценивает себя, о неда ет себя ед х | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 30. | Обвиняет себя, чувствует себя виноватым | о | 1 | 2 | З |
| 31. | Ощущает себя ненужным, жалуется «никто не любит меня» | 0 | 1 | 2 | З |
| 32. | Выглядит несчастным, несчастливым | 0 | 2 | ||
| 33 | Не уверенный и слишком сомневающийся | 0 | 2 | ||
| 34. | Вы Не знаете, как справиться с поведением своего ребенка | 0 | 1 | 2 | |
| 35. | Вам необходимо контролировать поведение ребенка, чтобы он не попал в беду | о | 1 | 2 | |
| 36. | Вам бывает стыдно за вашего ребенка перед другими людьми | 0 | 1 | 2 | З |