Дата и время начала приступа_____________
| 1 | Предчувствие приступа ребенком /было, не было/ | |
| 2 | Что делал ребенок перед приступом /стоял, лежал, сидел, ходил, проснулся, засыпал, спал/ | |
| 3 | Остановка дыхания /была, не было/ | |
| 4 | Сознание /есть, нет, частично сохранено/ | |
| 5 |
Кожные покровы /бледные, розовые, гиперимированные, цианотичные, акроцианоз, сухие, влажные, прохладные, теплые, акрогипергидроз/ |
|
| 6 | Взор /фиксирован, глазные яблоки плавают, отводятся в сторону: вправо, влево или дергаются: вверх, вниз, в сторону/ | |
| 7 | Зрачок /широкий, узкий/, реакция зрачка на свет/живая, вялая, отсутствует/ | |
| 8 | Защитная реакция век на резкое поднесение руки к открытым глазам /смыкаются, нет/ | |
| 9 | Болевые реакции на раздражение /были, не были/ | |
| 10 | Издавал ли звуки при приступе /да, нет/ | |
| 11 | Движения лицевой мускулатуры /были, не были, симметричные, ассиметричные/ | |
| 12 | Жевательные движения /были, не были/ | |
| 13 | Движения языком /были, не были/ | |
| 14 | Кинематика приступа /стереотипные синхронные движения конечностями, туловищем; кивки головой, отведение головы в сторону, назад, вперед; в виде только тонического напряжения-вытягивание или приведения –отведения конечностей, туловища; обмякание; хаотичные вычурные, асинхронные движения , тремор конечностей, тела/ | |
| 15 | Мочеиспускание, прикус языка, пена из рта / было, не было/ | |
| 16 |
Провокация приступа / духота, страх, длительное вертикальное положение, психогенные факторы/ |
|
| 17 | Длительность приступа | |
| 18 | Пост приступный сон, паралич
/было, не было/ |